家住南京市雨花台区的张大爷是一名肢体残疾的老人，同时患有多种慢性疾病，行动不便。张大爷所在辖区的雨花社区卫生服务中心主动与其签订了家庭医生签约服务，家庭医生将康复服务、慢性病管理等服务送上门。经过一年的用心服务，张大爷的慢性病得到很好控制，生活质量也有了显著提高。

雨花台区以“四环联动”健康服务，促进残疾人家庭医生签约服务工作全面落实，为全区183名持残疾人证的严重精神障碍患者免费提供药物，并为4097名残疾人提供康复支持性服务和家庭医生签约。近日，雨花台区在国家卫健委医政司、中国残联康复部等多部门开展的残疾人家庭医生签约服务专项调研工作中受到好评。

服务平台“线上+线下”便民化

拓展“线上”服务平台，多年来，雨花台区建立健全家庭医生全天候服务体系，以区为单位统一组织公布“9595”结尾的24小时服务热线，为签约居民与家庭医生之间搭建桥梁，形成品牌效应。延伸“线下”服务触手，依托全区15个家庭医生工作室，延伸服务触角，为行动不便的残疾人提供上门医疗康复服务，邻里荟、善水湾家庭医生工作室被评为江苏省星级家庭医生工作室。

服务形式“集中+个性”多样化

协同推进集中签约，与街道（园区）协同推进残疾人签约工作，摸清底数、充分动员，以街道购买服务形式举办集中签约，入户与中重度残疾人签订家庭医生签约服务协议书，确保每一位残疾人应签尽签。签约内容个体化定制，在全市率先推出22个个性化服务包，其中8个签约服务包的服务对象为残疾子女老人、失能、半失能、康复期、严重精神障碍患者。部分重度残障者，不仅提供合适的辅助器具的租赁，还提供了一对一的上门康复。对于轻度的残障人士，定期随访、长期追踪。

康复服务“精准+特色”多元化

精准开展残疾人需求评估，发挥家庭医生健康“引路人”作用，对签约的残疾人基本情况和需求进行专项评估，根据评估结果，为其制定个性化康复服务方案。进行心理疏导及健康指导，让残疾人足不出户就能及时了解自己的身体状况并享受到家庭医生精准康复服务。开展特色中医康复，以神经康复、骨关节康复和颈肩腰腿痛的康复为主，结合针灸、推拿、中药熏蒸等中医疗法，最大限度地改善患者运动、语言、思维等功能。

服务团队“内联+外引”组合化

横向强化区域医联体建设。借助“区域医联体”，加强区内分级诊疗制度落实，与雨花医院、南京梅山医院签署协议，建立远程影像、远程检验、远程会诊“三大中心”，在双向转诊、进修培训、专科帮扶、联合查房等方面加强区域医疗机构互联互通。纵深引入外部优质资源。全区各社区卫生服务中心先后与江苏省人民医院、南京市第一医院等38家三级医院共建医联体，12名医联体专家纳入家庭医生服务团队，提高团队医疗、康复水平。每月选派专业心理医师坐诊心理咨询门诊，提供心理评估、心理咨询与治疗等服务。2022年上半年，医联体专家下基层坐诊1564人次，专家诊疗服务16422人次。通过帮扶开展的新项目、新技术14个，进一步促进全区精准康复服务质量的提升。